哪里治白癜风最好 http://m.39.net/pf/a_4331581.html臀大肌。起源。从髂骨臀后线和紧靠其上、后的那部分骨头；从骶骨下部后表面和尾骨侧面；从覆盖臀中肌的筋膜。插入。进入阔筋膜髂胫束和臀粗隆。行动。伸展并侧向旋转大腿。神经供应。臀下神经。图8-61已切除臀大肌和臀中肌，以显示臀小肌、梨状肌和短旋转肌。注意神经血管结构与梨状肌的关系。臀小肌。起源。臀前线和臀下线之间的髂骨外表面。插入。通过肌腱进入大转子前缘的印痕，使关节囊扩张。行动。大腿内侧旋转并外展。神经供应。臀上神经。梨状肌。起源。从骶骨前部通过第二、第三和第四部分的肌肉指征。插入。经圆肌腱进入大转子上缘。行动。大腿侧向旋转并外展。神经供应。第一和第二骶神经的分支。闭孔内。起源。从骨盆前外侧壁的内表面和闭孔大部的表面。插入。位于粗隆窝上方大转子内侧表面。行动。横向旋转大腿。神经供应。骶神经丛的神经。股方肌。起源。坐骨粗隆外缘上部。插入。进入方线上部，从粗隆间嵴垂直向下延伸的线。行动。横向旋转大腿。神经供应。骶丛分支。图8-62已切除臀小肌、梨状肌和短旋转肌，露出髋关节后部。标志和切口标志皮肤切口居中的大转子是髋关节周围最容易触诊的骨突出物。它的后部相对没有肌肉；它的前部和外侧被阔筋膜张肌、臀中肌和小肌所覆盖，不易接近。大转子来自颈部和股骨干的交界处。从那里，它向上和向后投射（图8-63）。以下五块肌肉插入其中：臀中肌通过广泛的插入物附着在外侧。在这个插入物下面，骨头被髂胫束的起点覆盖。一个囊，偶尔是炎症的部位，位于粗隆相对裸露的部位上方的尿道和骨之间。囊可以是细菌感染的地方（历史上，最常见的是结核病）。臀小肌附着于转子的前部，其肌腱在前外侧入路中被分开（见图。8-61和8-62）。梨状肌通过肌腱插入大转子上缘的中间。（见图。8-61和8-62）。4.闭孔外肌腱。紧靠梨状肌止点下方是转子窝，这是一个深坑，标志着闭孔外肌腱的附着（见图。8-61和8-62）。闭孔内肌腱和两个一起插入转子的上缘，梨状肌止点的后面（见图。8-61和8-62）。
切口
切口的上部几乎以90度穿过皮肤的乳沟线，但由此产生的疤痕总是被衣服遮住。大多数接受这种手术的病人都是老年人，他们往往不会形成旺盛的疤痕组织，而且他们会用细纹疤痕愈合。图8-63髋部和骨盆后部的骨科。
浅表外科解剖及其危险性
通过切断臀大肌外侧肌层的最大肌层来分离。臀大肌的纤维非常粗糙；它们斜向下和横向穿过臀部。肌肉的神经支配，即臀下神经，从梨状肌下缘下方的骨盆出来，几乎立即进入肌肉的深部表面，靠近肌肉的内侧边界，也就是它的起源。从那里，神经分支遍布整个肌肉。将臀大肌靠近外侧插入处分开不会使肌肉的重要部分失去神经，因为它的主要神经供应从最内侧的分裂点经过（见图8-60）。臀大肌在正常行走或站立时是安静的；它在爬楼梯或从坐姿站起来时发挥作用。（在正常行走过程中，臀部伸展主要是腿筋的功能，而不是臀大肌的功能。）
深部外科解剖及其危险性
髋关节内侧部分（见第55-55节）由髋关节内侧部分（见第8节）所示。内层有五块肌肉：梨状肌、上颏肌、闭孔内肌腱、下颏肌和股方肌。认识梨状肌与通过结构的关系是理解该区域神经血管解剖学的关键（见图8-61）。所有从骨盆进入臀部的神经血管结构都要经过坐骨大切迹，梨状肌上下都有，梨状肌本身通过切口从骨盆传到臀部。10个关键的神经血管结构如下：（这些是梨状肌上方唯一通过的结构，因此得名为“上级”。）臀上神经从梨状肌上方的骨盆伸出。它穿过臀中肌后缘，在臀中肌和臀小肌之间的间隙中运行，在将纤维输送到阔筋膜张肌之前供应两者。臀上动脉是髂内动脉的最大分支，从梨状肌上缘上方进入臀部，随其神经走行，供应臀中肌和臀小肌，并在臀线上向髂骨输送营养血管。当取较大的髂骨后移植物时，营养血管可能会出血。臀上动脉还向上覆的臀大肌发出分支，形成肌肉双动脉供应的一部分。臀上动脉可在骨盆骨折中受损，尤其是涉及坐骨大切迹的骨折。如果它缩回骨盆，必须通过腹膜外途径控制出血，这样它的供血血管髂内动脉可以被结扎。在骨盆骨折，选择性血管造影可能有助于诊断臀上动脉破裂。在血管造影中，动脉可以通过诊断套管栓塞，避免骨盆探查。如果您使用前或后入路髋臼采用转子截骨术，臀上血管必须完好无损，以避免臀中肌和小肌坏死。这是因为肌肉的起源和插入在这些方法中是分离的。如果髋臼骨折涉及坐骨大切迹移位骨折，建议术前血管造影以确保这些结构的神经血管蒂完好无损。臀下神经到达臀部梨状肌下缘。它几乎立即进入臀大肌深层。臀下动脉沿着臀下神经供应臀大肌。它沿坐骨神经发出的分支是肢体的原始轴动脉。在极少数情况下，这条动脉在手术中可以作为坐骨神经的一个向导。臀下动脉也可能在骨盆骨折中撕裂，但不像臀上动脉那样频繁。在臀部后路入路时，阴部神经不会出现，因为它在臀部的行程很短。它在进入会阴前绕骶棘韧带转动。阴部内动脉与阴部神经走行。在后路手术中，动脉通常远离手术野，但有报道称动脉受损。压迫坐骨棘的局部压力通常能控制出血；如果不能，或者动脉已经收缩，则可能需要通过腹膜外入路结扎母体躯干。闭孔内神经几乎在从梨状肌下缘后方出来时就进入其肌肉。神经也供应上肢。巨大的坐骨神经由腰骶神经丛（L4、L5、S1、S2、S3）的根组成，从梨状肌下缘开始出现在臀部，正好位于臀下神经和阴部神经血管的外侧。它通常被脂肪包围着，感觉起来比看到更容易。它和它的动脉一起沿臀部垂直向下通过，位于内肌袖、闭孔内肌、两个肌和股方肌的短外旋肌上。再远一点，它穿过股二头肌的深部（前部），消失在视野中，躺在大收肌上。坐骨神经在后路手术中是安全的，只要你知道它的位置。如果它被夹在固定筋膜边缘的自持式牵开器的后缘，它可能会受伤。假头复位到髋臼的过程中，如果不加以保护，也会造成损伤。坐骨神经的胫骨部分供应除股二头肌短头和大腿大收肌伸肌部分外的所有腘绳肌。它的所有分支都来自神经内侧。因此，大腿坐骨神经周围的解剖应保持在外侧（安全）侧，因为该侧唯一的分支通向肱二头肌的短头，如果其神经供应受损，这种肌肉几乎不会引起临床问题（见图8-61）。腓总神经和胫神经是坐骨神经的终末支，供应膝下所有的肌肉。此外，它们（和其他坐骨支）为脚底、足背（除了内侧）和小腿外侧的皮肤提供皮肤。髋关节水平的坐骨神经损伤会同时损伤胫骨和腓总肌，导致膝下平衡性弛缓性麻痹，并伴有腘绳肌麻痹。完整的坐骨神经损伤相对少见；更多的情况下，损伤似乎影响胫骨或腓骨的共同组成部分。因此，无论病变的程度如何，神经系统的发现可能会有所不同。腓总神经麻痹在髋关节后路手术后确实发生。接下来的问题是，神经是否在手术部位受损，或是在绕腓骨颈部缠绕时，神经受到外部压力的挤压。通过对二头肌的短头进行肌电图（EMG）可以做出鉴别诊断，二头肌是大腿上唯一由坐骨神经腓总肌供应的肌肉。骨盆或髋关节水平的病变使该肌肉失去神经支配。腓骨头水平的病变不受影响。髋关节坐骨神经横截面只有20%由神经纤维构成。剩下的80%是结缔组织。这一区域的神经修复通常是不成功的，因为束对束的接触很难实现。股后皮神经（大腿后皮神经）供应大腿背部大面积皮肤。神经实际上位于坐骨神经上，直到坐骨深入股二头肌。股后皮神经继续浅至腘绳肌，深至阔筋膜，发出数条皮支。股方肌的神经从坐骨神经后面的骨盆出来，在它的深部表面与它一起运行，因为它穿过闭孔内部的肌腱和两个。然后，神经在进入股方肌前表面之前，深入股方肌。它还发出肌肉分支到下节。
闭孔内肌
闭孔内肌是为数不多的能作直角转弯的肌肉之一；它绕坐骨的较小的坐骨切迹弯曲。三头肌有一个三头肌肌腱，在其插入处由上下健骨加强。
股方肌
股方肌为方形，即四边形。它横向排列的纤维形成了清晰的外科标志。肌肉有很好的血液供应。在其插入处的下缘有十字状吻合，由第一穿支动脉的升支、臀下动脉的降支和旋股动脉内外侧的横支组成（见图8-61）。肌肉的血液供应可用于股骨头和颈部的血运重建。13在这个动作中，股方结节被分离，股方肌的肌肉插入物完好无损。由此产生的肌骨蒂可以向上摆动，骨可以穿过骨折部位插入。
髋关节内侧入路
19岁的Ludloff发明了内侧入路，最初是为弯曲、外展和外旋髋关节而设计的，这类畸形是由某些类型的先天性髋关节脱位引起的。中间入路的使用包括：1.先天性髋关节脱位切开复位术。这种方法可以很好地暴露腰大肌肌腱，从而阻止髋关节的复位。2.股骨颈下段及近端干内侧肿瘤的活检及治疗3.腰大肌松解4.闭孔神经切除术上半部分入路可用于闭孔神经切除术。如果神经切除合并内收肌松解术，可以通过腹股沟的一个小的横向切口或一个纵向的小切口进行入路，这样内收肌就可以在靠近骨盆的地方分开，这是一个出血较少的区域。
病人的位置
将病人仰卧在手术台上，使受影响的髋关节弯曲、外展并外旋。在固定畸形的情况下，这可能是不可能的，因为位置通常是为您确定的。患侧脚掌应沿对侧膝关节内侧（图8-64）。标志和切口标志从大腿内侧触诊长内收肌，沿着耻骨嵴和耻骨联合之间的角度，沿着耻骨的起点。长收肌是内收肌群中唯一容易触诊的肌肉。手指固定在大转子上，拇指沿着腹股沟皱褶向内侧倾斜向下移动，直到能感觉到耻骨结节。它们与大转子顶部处于同一水平。
切口
在大腿内侧做一个纵向切口，从耻骨结节下3厘米处开始。切口向下延伸到内收肌长肌上。它的长度由必须暴露的股骨数量决定（图8-65）。
间隔平面
由于长收肌和股薄肌都受闭孔神经前分支的支配，因此浅层剥离术不采用神经内平面。尽管如此，这平面是安全的，两块肌肉都在解剖的近端接受神经供应（图8-66）。图8-64髋关节内侧入路患者在手术台上的位置。图8-65髋关节内侧入路切口。更深入地说，解剖平面位于短内收肌和大收肌之间。内收肌短肌由闭孔神经前分支供应。大收肌有两种神经供应：收肌部分由闭孔神经后分支供应，坐骨部分由坐骨神经胫骨部分供应。因此，这两块肌肉形成了一个神经平面的边界（见图8-69）。
浅表外科解剖
在股薄肌和长内收肌之间形成一个平面，开始浅层解剖。像内收肌群中的其他肌间平面一样，这个平面可以用戴手套的手指展开（图8-67A）。
深部外科解剖
在内收肌短肌和大收肌之间继续解剖，直到感觉到小粗隆在伤口底部。尽量保护闭孔神经的后分支，肌肉收肌部分的神经支配，以保持大收肌的髋伸肌功能。在小转子上方和下方放置一个狭窄的牵开器（如骨钉），以分离腰大肌肌腱。
神经
闭孔神经的前分支位于闭孔外肌的顶部，沿长内收肌和短内收肌之间的大腿内侧延伸，并由一个薄组织与之相连。它供应长内收肌、短收肌和大腿股薄肌（图8-67B）。闭孔神经的后分支位于闭孔外侧的物质中，它在离开骨盆之前供应这些物质。然后，神经沿着大腿在大收肌和短内收肌下方延伸；它供应大收肌的内收肌部分（图8-67C）。图8-66长收肌和股薄肌之间的肌间隙不是神经内平面，因为两块肌肉都由闭孔神经的前分支支配。然而，这平面是安全的，因为肌肉在解剖的近端接受神经供应。图8-67A：展开股薄肌和长内收肌之间的平面。B：收回长收肌和股薄肌，显露内收肌短肌，覆盖闭孔神经前部。C：将收肌短肌从大收肌肌腹收回，露出闭孔神经后段。注意伤口深处的小转子。大多数时候，这种方法是专门为切断这些神经来缓解肌肉痉挛而设计的。如果你不是为了这个目的使用它，避免横切它们。
血管
旋股内侧动脉（见第9章大腿应用外科解剖学）绕过腰大肌腱远端内侧。这是在急诊室，尤其是儿童，如果你试图分离腰大肌而不分离肌腱和在直视下切断它（图8-69）。如何扩大入路局部措施在到达股骨并分离腰大肌和髂骨的插入物后，可以通过钝性解剖暴露小粗隆远端约5厘米的股骨干。
可扩展措施
这种曝光几乎从来没有通过可扩展的措施来扩大。图8-68髋关节内侧入路解剖图。大腿外展，轻微弯曲，外部旋转。浅层剥离平面位于长内收肌和股薄肌之间。图8-69臀部内侧入路的深肌层。解剖位于短收肌和大收肌之间。股薄肌、长内收肌和缝匠肌被切除，以显示大腿内侧的深层结构。注意闭孔神经前后分支与长收肌和短收肌的关系。注意旋股内侧动脉与腰大肌肌腱止点的距离。腰大肌。起源。腰椎横突和椎体的前表面和相应的椎间盘。插入。股骨小转子。行动。腿固定时的髋屈肌和腰椎屈肌。神经供应。第二和第三腰椎根节段神经。伊利亚克斯。起源。髂窝上三分之二，髂嵴内唇，骶髂关节前部，骶髂前韧带和髂腰韧带。插入。股骨小转子经普通肌腱伴腰大肌。行动。髋屈肌。腿固定时骨盆向前倾斜。神经供应。股神经（L2-L4）。接近概述这个手术入路的解剖学是大腿内收肌室的解剖学。内收肌不覆盖髋关节，因为它们都起源于关节水平面以下。大腿内收肌室由三层肌肉组成，每一层之间有闭孔神经的两个分支。浅层包括长收肌和股薄肌，中层是短收肌，深层是大收肌。标志和切口标志内收肌长肌是内收肌群中唯一一块在肌腱起源处容易触及的肌肉。其结构在浅表外科解剖中被详细考虑。耻骨结节是耻骨体最外侧的部分。很容易摸到，它标志着腹股沟韧带的内侧附着（图8-70）。图8-70髋部内侧入路的骨科。
切口
一个纵向切口斜穿过松弛的皮肤张力线，因为它们向下延伸并从中间穿过大腿前部。在腹股沟做的一个横向插入物，用于内收肌的释放，与线平行，愈合时应尽量减少疤痕的形成。细致的深筋膜闭合减少难看的凹陷疤痕。
浅表外科解剖
入路在长内收肌和股薄肌之间。两块肌肉都由闭孔神经的前分支供应，但神经进入它们的位置接近耻骨起点，使肌间平面可用于外科手术（见图8-68）。股薄肌非常细长，有长而平行的纤维。腱膜起源于耻骨的一层薄薄的腱纤维，位于前后平面。长内收肌是由一根强壮的肌腱引起的，这就解释了它在相对较高的撕脱骨折发生率中的作用。起源可能会僵化的人，像骑马的人，使用他们的臀部内收肌过度。这种骨化称为骑手骨。钙化和骨化也见于足球运动员，病变可能导致慢性疼痛和功能丧失。考虑到这两块肌肉的大小和相对“虚弱”，很难理解为什么它们曾经被命名为维吉尼亚蒂斯（custodesvirginitatis）。闭孔神经来源于L2-L4神经根的前分支。神经在闭孔切迹处分为前、后两部分。前分支穿过闭孔外肌的上缘，在长内收肌后面的大腿内侧、内收肌短的前表面下降。它为髋关节提供感觉纤维。在内收肌痉挛引起的髋内收挛缩症中，神经常被切断。为了找到它，确定内收肌长肌和内收肌短肌之间的间隔，即神经可用于切片的点。神经位于内收肌短肌的前表面，由一层薄薄的乳晕覆盖物与之相连。在那里，它可以分成三捆甚至四捆。因此，在进行前闭孔神经切除术时，应尽可能近距离解剖神经束，以避免忽视较高位置的分支。前支使皮肤分布到膝关节内侧，也许髋关节疼痛的原因通常是指膝关节，尤其是在股骨上端骨骺滑脱的情况下。（第二种疼痛通常指膝关节内侧，起源于卵巢，被认为是由于卵巢病理学对闭孔神经的直接刺激，因为神经在骨盆中与卵巢相邻。）
深部外科解剖
深部外科解剖中使用的肌间隙位于短收肌和大收肌之间（见图8-69）。内收肌短肌沿着夹在闭孔神经前部和后部之间的大腿延伸。在某些动物中，大收肌插入胫骨。在人类，膝关节的浅内侧韧带被认为是由于大收肌的退化肌腱而产生的，有时被称为第四腘绳肌。闭孔神经的后分支在供应闭孔神经的大收肌表面远端延伸。它发出一条细的终末支，与股动脉一起穿过大收肌的裂孔，到达腘窝，在那里供应部分膝关节囊。参考：1.SMITH-PETERSENMN:Anewsupra-articularsubperiostealapproachtothehipjoint.AmJOrthopSurg.;15:.2.SMITH-PETERSENMN:Approachtoandexposureofthehipjointformoldarthroplasty.JBoneJointSurgAm.;31:40–46.3.HONORTHMB:Congenitaldislocationofthehip:techniqueofopenreduction.AnnSurg.;:.4.CHARNLEYJ
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