德医骨科成人创伤性髋关节下脱位合并同 [复制链接]

来源：中华创伤杂志年9月第34卷第9期

题目：成人创伤性髋关节下脱位合并同侧股骨转子下骨折一例

作者：莫华贵罗裕强*远翘陈元庄马滚韶邬黎平徐勤

单位：医院

髋关节下脱位发生率低，仅见于高能量损伤如交通伤、高处坠落伤等，合并同侧股骨骨折则更为罕见，目前暂无大宗流行病学报道。截至年，关于髋关节下脱位合并股骨骨折的中文文献报道1例(该例合并股骨颈骨折)，英文文献报道13例，其中1例为双侧，1例合并股骨转子间骨折，l例合并股骨颈骨折，1例合并开放性股骨转子下骨折，1例合并并移位性股骨头骨折，国内尚未见髋关节下脱位合并同侧股骨转子下骨折的病例报道。单纯髋关节下脱位，麻醉下复位尚不困难，但合并同侧股骨骨折时行闭合手法复位并不能成功，且同时需注意排除合并股骨头骨折、髋臼骨折及关节内游离体等。笔者对此种特殊类型脱位合并股骨转子下骨折的诊疗经验进行总结，为创伤骨科同道提供借鉴。

1病历资料

患者男，32岁，因“高空坠落致左髋部畸形、肿痛4h”于年2月12日入院。专科体检：左髋关节活动受限，左下肢屈曲，明显外旋畸形，左髋部肿胀明显，大腿根部内侧可及脱位股骨头，腹股沟韧带中点压痛，左下肢纵向叩击痛(+)，左下肢各部感觉未见明显异常，足背动脉可触及搏动。辅助检查：x线片提示左侧股骨转子下骨折伴髋关节脱位；CT提示左髋关节脱位。初步诊断：左侧髋关节下脱位并股骨转子下骨折(图1A～C)。

人院当天予手法牵引复位未成功，遂于蛛网膜下腔阻滞+硬膜外联合麻醉下再次尝试手法复位仍未成功，进一步C形臂X线机引导下闭合复位。患者取平卧位，术中分别于股骨颈、股骨转子下各置入1枚schanz钉(5．Omm，瑞士AO公司)(图1D、E)，向外牵引后见股骨近端异常松弛，再向上牵引后即复位成功，经c形臂x线机确认股骨头位于髋臼内，复位后给予皮肤牵引制动。术后查血管彩超结果：左下肢股动脉血栓形成，不完全阻塞。复位后4d，虽血管彩超提示股动脉血栓形成，但体检见足背动脉搏动可触及，足趾末梢血运良好，予闭合复位髓内钉(mm-×l0mm，美国施乐辉公司)固定(图1F)，术后制动并限制负重活动1个月。患者术后1，2，3，5个月返院随访，11个月时电话随访。患者术后3个月开始弃拐，5个月时左髋关节活动元明显疼痛、活动受限，可下蹲。术后5个月X线片检查见明显骨痂生长，未见股骨头坏死(图1G)。术后患者无髋关节卡压症状，髋关节活动度良好。随访11个月未见股骨头坏死，髋关节功能Harrss评分96分。

2讨论

髋关节下脱位有以下两种致伤机制：(1)闭孔型：髋关节处于外展位时，外力作用使髋关节屈曲、外旋，最后导致股骨头向下脱离髋臼并固定于闭孔下方或前方；(2)坐骨型：屈髋屈膝位时，外力作用使大腿进一步屈曲，最后导致股骨头向下脱位并固定于坐骨旁边。闭孔型脱位比坐骨型脱位相对常见。

根据患者受伤经过及影像学资料，推测本病例属于闭孔型，在脱位状态下，外力进一步作用导致股骨转子下部位骨折；另一种可能的致伤机制为股骨大转子与髋臼外缘撞击并形成杠杆，最终与股骨转子下部位形成骨折。此类损伤因发病率不高，单纯x线片容易误诊为髋关节后脱位，关键须提高警惕。患者有极度左大腿外展重大暴力受伤史，结合CT诊断可见股骨头脱位后位于髋臼下缘闭孔位置，容易诊断。

诊疗中须注意以下几点：

(1)尽早复位。髋关节下脱位并股骨颈骨折在伤后6h内复位的髋关节中，股骨头缺血性坏死的发生率为4％，而6h后复位的发生率则为58％，虽然合并股骨转子下骨折后股骨头坏死情况未有相关报道，但髋关节向下脱位软组织损伤严重，复位后可进一步减少股骨近端血循环。

(2)尽量微创复位，减少股骨骨折不愈合风险。

(3)单纯手法复位难以生效。髋关节下脱位合并股骨转子下骨折不同于单纯髋关节前后脱位，此时远端牵引力量难以传导至股骨近端，相反，牵引力量增强后因髂腰肌对抗，近端移位更大，应避免反复尝试破坏血运，可闭合置人1或2枚Schanz钉控制近端并向下、向外、向上牵拉复位。髋关节下脱位状态时，闭孑L前外缘骨质与股骨头的前上部接触，可能导致类似Hi-sachs损伤的股骨头压缩性骨折或髋臼骨折，此类脱位提示预后不良或复位困难。

(4)针对髋关节下脱位，复位后应常规行CT检查进一步排除股骨头压缩性骨折、髋臼骨折及髋关节腔内游离骨块，同时可指导下一步治疗方案；注意头臼是否匹配，必要时完善M砌检查，排除有盂唇、关节囊等软组织在复位时进入髋臼窝内。该患者亦存在该类型骨折，I期复位后CT检查见股骨头骨折合并有一小碎骨块，但头臼关系匹配尚好，考虑股骨头骨折范围小，不影响关节稳定性，拟Ⅱ期骨折固定手术时髋关节镜取出游离骨块，但该患者未同意髋关节镜取出游离骨块。

(5)该患者复位后查血管超声提示股动脉血栓形成，同类型个案报道中尚未见此并发症描述。虽该患者下肢血运未明显受影响，但提示髋关节脱位合并骨折时需高度警惕血管损伤，应及时完善下肢血管影像学检查，并结合体检动态观察血运情况。复位后因肌肉向近端收缩作用，一般不会再次脱位，二次手术按股骨转子下骨折处理，术后延迟负重。术后患者未有髋关节卡压症状，髋关节活动度良好，随访11个月未见股骨头坏死。因患者随访时间短，需继续观察。

成人创伤性髋关节下脱位合并同侧股骨转子下骨折闭合复位极为困难，且动脉损伤风险高。一旦诊断明确，为最大限度降低股骨头缺血性坏死的风险．应尽快实施髋关节复位，故此不应放弃尝试闭合复位，并同时备切开复位。复位后即可开始功能锻炼．且并不增加后期再脱位或股骨头缺血性坏死风险，必要时可辅助皮肤牵引或骨牵引以减轻患者疼痛症状。

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